Le premier débat public de la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie Rhône-Alpes, sur le thème de "L’espérance de vie, c’est pour qui ? Comment réduire le nombre de décès avant 65 ans ?" a eu lieu le Mercredi 7 décembre 2011 à l'ENS Lyon.

Nous vous présentons ici, une synthèse des débats.

Denis REQUILLART, animateur du débat, a rappelé que la Conférence régionale de la santé et de l’autonomie Rhône-Alpes, à travers l’organisation de la présente manifestation, a pour objectif de recueillir l’état de la réflexion du public sur les questions posées.

En préambule, Marie-France CALLU souligne que la notion de responsabilité peut être considérée sous un angle strictement juridique. A cette aune, elle peut renvoyer à un acte qui peut être condamné. Elle peut également s’analyser sous un angle à la fois moral et éthique. En droit, chaque citoyen appartient à un groupe spécifique et, plus globalement, au groupe social français, lequel englobe un certain nombre d’instances qui portent des responsabilités collectives qui peuvent entrer en tension avec les responsabilités individuelles.

Le Code de la Santé Publique, dans ses articles, pose un certain nombre de grands principes essentiels.

• « Le droit fondamental à la protection de la santé doit être mis en œuvre par tous moyens disponibles au bénéfice de toute personne ».
• « Aucune personne ne peut faire l’objet de discriminations dans l’accès à la prévention ou aux soins ».
• « Toute personne a le droit de recevoir les soins les plus appropriés et de bénéficier des thérapeutiques dont l’efficacité est reconnue en regard des connaissances médicales ».
• « Le droit du malade au libre choix de son praticien et de son établissement de santé est un principe fondamental ».

De fait, le droit pose le principe de la responsabilité collective. Toutefois, les moyens financiers sont limités. C’est la raison pour laquelle il n’est pas possible d’éviter d’être en situation de devoir arbitrer par exemple, entre la dispense de soins à une population limitée via des techniques de pointe très couteuses et la dispense de soins à un plus grand nombre via des techniques moins couteuses.

Le droit reconnaît aux individus la possibilité de se faire soigner. Il leur donne également la possibilité de refuser des soins, sauf en cas de risque pour autrui. En cela, il pose une question délicate. En effet, une personne qui aurait refusé tout dépistage et dont le cancer sera décelé plus tardivement, demandera des soins plus lourds, ce qui pèsera sur les moyens financiers collectifs. De fait, la difficulté réside dans la manière de veiller à ce qu’un droit individuel ne pèse pas sur la responsabilité collective.

L’établissement de la loi bioéthique de juillet 2011 a reposé sur une consultation préalable des citoyens, ce qui constitue un élément fondamental. Depuis la loi du 4 mars 2002, les proches d’un malade qui ne sont pas membres de sa famille sont reconnus en tant que groupe, ce qui est primordial.
En conclusion, le droit essaie de préciser des finalités et d’établir des choix en conséquence pour l’ensemble de la population.

Le Docteur JEAN FURTOS a indiqué que la préoccupation pour autrui est une forme d’amour, puisque c’est « aimer la vie de l’autre et vouloir qu’il vive bien ».
La pauvreté c’est avoir peu, la précarité c’est avoir peur.
La précarité présente trois facettes, qui renvoient : 
• Au sentiment de perdre sa place dans le groupe social, cela renvoie à l’exclusion ;
• à l’incertitude face à l’avenir, ce qui obère la sérénité et la définition des projets ;
• à la perte de confiance en autrui, notamment dans les « chefs ».

Dans une société qui se précarise, les confiances naturelles – dans les autres, en soi et en l’avenir – se perdent. Or la prévention et le travail sur la mortalité prématurée évitable exigent du temps, temps qui n’existe plus pour une grande proportion d’individus, évoluant désormais dans une position de court-terme et qui ne peuvent plus se projeter dans l’avenir.

Quoi qu’il en soit, il est indispensable de respecter la position des individus. Les campagnes de communication de ce fait ne doivent pas se départir d’une certaine pudeur, sous peine d’alimenter le déni des personnes en situation de précarité. Plutôt que de s’adresser directement aux personnes, il est souvent préférable de passer par un tiers.

Pour conclure enfin, la véritable préoccupation pour autrui, ce n’est pas vouloir qu’il ne meure pas, c’est vouloir qu’il vive.

Participaient aux débats :
- Docteur Olivier GUYE, Directeur de l’Observatoire Régional de la Santé Rhône-Alpes
- Docteur Michèle LUCAS, Médecin addictologue au Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie de l’ANPAA 69
- Docteur Kostas NASSIKAS, Responsable médical de la maison des adolescents du Rhône
- Docteur Christian PICHON, Médecin du travail au service interentreprises de santé au travail Nord-Isère
- Claire MARCHAUD-HENTSCH, Psychologue clinicienne, RPST (Rhône Prévention Santé Travail), AST Grand Lyon et Agemetra
- Adrien DELORME, Collectif Interassociatif sur la Santé Rhône-Alpes (CISSRA).
Les débats étaient animés par Denis REQUILLART, ancien responsable prévention à la Mutualité française Rhône-Alpes.

Un intervenant considère que les individus, souvent, sont inconsciemment à l’origine de leurs difficultés. Il en va ainsi d’une personne qui continue à porter des charges lourdes alors qu’elle souffre du dos. En conséquence, il pourrait être envisagé d’inviter les citoyens, à travers une action de communication initiée par la puissance publique, à s’écouter et à développer leur propre programme de bonne santé. Le système de santé ne fait pas suffisamment appel à la responsabilité de chacun.

Denis REQUILLART souligne que l’inégalité d’accès au système de santé est réelle.

Le Docteur JEAN FURTOS ajoute que les individus qui vivent dans une société précarisée ont tendance à ne pas écouter leur corps et à ne pas penser l’éventualité d’un préjudice. Cette capacité à ne pas penser les problèmes progresse de manière très rapide. Pour infléchir cette tendance, il convient de ne pas accepter le déni et de « penser » à haute voix devant la personne concernée.

Un intervenant, reconnu adulte handicapé à plus de 95 %, a refusé de se faire soigner durant trois ans. Pour lever ce type de difficulté, il est indispensable d’aider les individus à aimer la vie, défi qui ne pourra être relevé que par le champ politique. Enfin, l’absence de communication qui prévaut dans la société d’aujourd’hui empêche la diffusion d’informations.

Une intervenante, médecin généraliste, passe sa vie professionnelle à apprendre à écouter les autres et regrette que cette dimension ne soit pas enseignée. Lorsqu’elle est confrontée à une personne harcelée à son travail, elle est frappée par la culpabilité et le malaise ressentis par cette dernière, qui est de ce fait difficilement accessible.

Le Docteur Christian PICHON souligne que les médecins, depuis longtemps, sont centrés sur la prévention secondaire. S’ils détectent des tumeurs, ils n’en recherchent pas les causes. Il serait préférable de rompre avec cet attentisme, en développant les démarches amont de prévention primaire.

Un intervenant constate que les actions d’accompagnement, de transition ou de prévention sont peu nombreuses, s’effaçant devant les actions curatives. Evoquant le titre de la manifestation enfin, il demande pourquoi le curseur a été placé à 65 ans.

Le Docteur Olivier GUYE répond que le curseur a été placé à 65 ans car il s’agissait grossièrement de l’espérance de vie moyenne. Il apparaît plus pertinent de cibler la réduction de ces décès plus que ceux qui surviennent aux âges avancés de la vie. Enfin, l’on considère qu’une part importante de cette mortalité pourrait être évitée. La notion de mortalité évitable a été abordée dans un premier temps sous le prisme du système de soins comme un indicateur de qualité des soins, avant de l’être ensuite à travers les actions de prévention et les changements de comportements.
On distingue ainsi une mortalité évitable par le renforcement de la performance du système de soins et une mortalité évitable par le développement des actions de prévention. Désormais, nombreux sont ceux qui proposent de s’affranchir de la notion d’âge. Il s’agit avant tout d’un indicateur qui sert au pilotage de la politique de santé mais qui ne reflète pas l’ensemble des problèmes de santé.

Une intervenante, par ailleurs, constate que la notion de citoyen contient en elle-même l’idée d’une appartenance à un collectif et, par extension, l’idée d’information. Les générations précédentes avaient le souci des autres. Désormais, chacun mène ses actions de son côté, ce qui est regrettable.

Le Docteur Kostas NASSIKAS considère que l’enjeu est de veiller à ce que la responsabilité individuelle ne bascule pas vers la responsabilité « individualiste ». Enfin chacun doit s’efforcer de considérer l’autre comme son semblable.

Par ailleurs, une intervenante souligne que l’espérance de vie progresse, car les individus vivent de plus en plus longtemps en étant malades. Cela pose la question de leur accompagnement.

Le Docteur Olivier GUYE souligne que l’espérance de vie en bonne santé ou sans perte d’autonomie progresserait autant, voire un peu plus vite que l’espérance de vie globale. Toutefois, le nombre de personnes porteuses de maladies chroniques progresse mécaniquement, puisqu’elles décèdent plus tardivement.

Une intervenante considère que seules des décisions politiques fortes permettront de changer les choses, ce qui pose la question de la prise en compte des difficultés rencontrées.

Une intervenante ajoute qu’il est indispensable de remonter aux sources des comportements, en multipliant les espaces d’accompagnement. A cette aune, elle regrette que la fréquence des visites de la médecine du travail ait été portée de deux à trois ans.

Le Docteur Christian PICHON observe que la réduction des effectifs de la médecine du travail pousse celle-ci à se concentrer sur les visites particulières.
Une intervenante accompagne des personnes en situation de précarité, lesquelles se trouvent en incapacité de demander quoi que ce soit. Il est indispensable d’aller vers elles ou de mettre en place des structures leur étant accessibles.

Le Docteur Christian PICHON répond que chaque salarié est en droit de solliciter une visite de la médecine du travail, même s’il est en arrêt maladie.

Une intervenante note qu’un litige, en droit, enclenche souvent la recherche d’un responsable. Enfin, elle sollicite des précisions sur le sens de l’expression « responsable mais pas coupable ».

Marie-France CALLU précise que cette expression, dont le sens a été dévoyé par les médias, signifie que la responsabilité civile a été reconnue, mais qu’il n’y a pas eu reconnaissance d’une culpabilité pénale. L’expression des citoyens qui estiment que tout n’a pas été mis en œuvre pour leur santé peut passer par le vote ou par des groupes intermédiaires qui peuvent porter leur parole. Ainsi l’Union Européenne reconnaît des groupes en charge du lobbying. Enfin il est très difficile de mettre en cause le leader d’une politique générale, puisque celle-ci peut améliorer la santé d’un groupe au sens large et dégrader celle de quelques individus en contrepartie.

Par ailleurs, le Docteur Michèle LUCAS rappelle que les addictions constituent l’une des causes transversales majeures de mortalité prématurée évitable. La Société valorise la compétition, l’efficacité ou le rendement et soumet les individus à un certain nombre d’injonctions paradoxales. Cette évolution explique la prégnance des addictions, qu’elles renvoient à des produits ou à des comportements. Aussi convient-il de s’interroger sur la manière de changer les déterminants sociétaux.

Une intervenante estime que la problématique liée à la santé est à la fois sociétale, juridique et politique. En droit, ce qui est juste, c’est ce qui est accepté par le plus grand nombre. Cela pose la question des moyens que la société est prête à investir dans son système de santé ou des systèmes de prévention qu’elle entend mettre en place.

Un intervenant, médecin inspecteur du travail, affirme que les médecins du travail sont soumis à une charge de travail considérable, qu’ils essaient d’absorber au mieux. La préservation de la santé ne repose pas sur les visites d’aptitudes, mais sur les actions de prévention qu’ils engagent sur le terrain. Pour cela toutefois, il faut du temps.

Une intervenante tient à alerter le monde politique sur la pénurie de médecins du travail. Au sein de certaines entreprises, aucune visite médicale du travail n’est organisée, alors qu’elle revêt un caractère obligatoire.

Adrien DELORME souligne que les associations sont aujourd’hui parmi les acteurs les mieux placés pour adresser les champs de la prévention et de l’éducation thérapeutique du patient. Elles peuvent également participer à l’évolution des politiques de santé. Aussi est-il indispensable de mieux tirer profit de leur expertise.

Une intervenante, victime de harcèlement moral dans son ancien travail, avait bénéficié du soutien sans faille de la médecine du travail. Elle tenait à le souligner.

Une intervenante regrette qu’aucun véritable dialogue ne s’engage entre les élèves et les médecins scolaires, dont les manières sont souvent péremptoires.
Une intervenante répond que nombre d’associations sont engagées sur le champ des problématiques d’addictologie à risque au sein des établissements scolaires.

Christophe JACQUINET, Directeur Général de l’ARS Rhône-Alpes, constate que la question de la mortalité prématurée concerne l’ensemble des régions françaises, à des degrés divers. Au sein d’une même région, elle ne touche pas tous les territoires de la même manière.

L’ARS poursuit deux objectifs majeurs :

• améliorer l’efficience du système de santé, à travers la conduite de réflexions avec les acteurs de la santé au sens large ;
• promouvoir l’accès aux soins et lutter contre les inégalités.

Pour cela, il convient de trouver un juste milieu entre les débats d’experts et la tentation d’une simplification extrême de thématiques très complexes.
Quoi qu’il en soit, l’ARS qui regroupe l’Etat et les organismes d’Assurance-Maladie, entend être à l’écoute des citoyens afin de mieux cerner leurs attentes et leur vision du système de santé ; elle ne peut conduire des réflexions seule. Interrogeons-nous sur la responsabilité de chacun par rapport à sa santé et sur le maintien d’un système de santé solidaire.

Bernadette DEVICTOR, présidence de la CRSA Rhône-Alpes, se félicite de la richesse des débats de l’après-midi et plaide pour que cette dynamique, qui permet de rappeler les fondamentaux du système de santé national, se poursuive. Le théâtre-forum et les discussions ont fait émerger des valeurs très positives d’écoute et de solidarité.